logo Preslogo UFCDemande d'autorisation d'inscription ou réinscription en doctorat
Année 2012-2013 - Fiche n°                    

Ecole doctoraleCPESLETSSPIM

Consignes : Après avoir complété l'ensemble des pièces exigées par votre école doctorale (ED), remplissez puis faites signer cette fiche navette par votre directeur de thèse et de votre directeur d’unité de recherche, transmettez là ensuite avec votre dossier complet au secrétariat de l’ED dans les meilleurs délais.
Attention certaines inscriptions pourront nécessiter un traitement long, en particulier si l’avis du Conseil de l’ED est sollicité : absence de master, sujet de thèse sensible, cas nécessitant l’accord du fonctionnaire de sécurité et de défense pour les unités CNRS… et, sauf exceptions limitées à quelques financements spécifiques, toutes les inscriptions pour l’année universitaires 2012-2013 devront être validées par le président de l’université avant le 15/12/2012.
Pour signature du président de l’université, l’ED joindra à la présente fiche navette
- en 1e année d’inscription : le descriptif de la thèse rédigé par le doctorant (objectifs, plan de travail, méthodologie), ainsi qu'un avis du Conseil de l’ED en cas d’inscription dérogatoire ;
- en 2e ou 3e année : le résumé de l’avancement des travaux rédigé par le doctorant ;
- au delà de la 3e année (inscriptions dérogatoires validée par le Conseil de l’ED et portée à la connaissance du Conseil scientifique de l’université) : le rapport détaillé rédigé par le doctorant indiquant l’état d’avancement et  la date prévue de soutenance ;ce rapport sera obligatoirement contresigné par le directeur de thèse.

Mme Mlle M.
Nom        

Prénom   

Adresse : rue
 
   code postal  
Ville  Pays  
 
Date de naissance    Lieu 
Nationalité 
Email 1    Téléphone 1         
Email 2     Téléphone 2          

N° étudiant
             
Titre d’accès au doctorat (libellé exact du diplôme)   
Année d’obtention  Pays   Ville 
Université 


Année de 1re inscription en doctorat (ex. 2011-2012)   Année d’inscription : 1re
, 2e  , 3e 
Inscriptions dérogatoires :  1re année avec demande de dispense de master , 4e année ou plus : précisez   

Directeur de thèse (ou co-dir. 1)    

Section CNU du directeur de thèse      
 
Co-directeur 2 HDR (le cas échéant)    
 
Co-encadrant(s) non HDR                   

Ecole doctorale        
Unité de recherche  
Rattachement : UFR SJEPG , SLHS , SMP , ST , STGI , U-Sports , UTBM
Spécialité de doctorat 
Titre de la thèse

Cotutelle : oui non
Pays  
, ville , co-directeur étranger  , université 

Votre thèse est-elle financée ?
 Contrat doctoral : financeur (MESR, Région, Ville...)    , employeur  
 Contrat CIFRE :
projet en cours  ou signé , employeur 
 Salarié sur Contrat de Recherche : contrat  , employeur   , durée de votre contrat  , votre statut    
 Boursier association, fondations : financeur    , montant total attribué  
 Financements étrangers : financeur   , montant total attribué  
Autres financements : précisez  
Thèse non financée

Exercez-vous une activité rémunérée ?
 Salarié du privé ou public : employeur  
durée du contrat  , quotité travaillée (en%)  , votre statut    
 Enseignant titulaire de l’éducation nationale : précisez    
 Professeur à l’étranger
: précisez   
 Retraité
 Étudiant sans activité rémunérée
 
Autre situation : précisez   

Je soussigné (e)  
(NOM, Prénom) déclare avoir pris connaissance de la charte des thèses (disponible sur le site Internet de l’école doctorale) et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
 
, le       Signature du demandeur :

Directeur de thèse (1)

Avis
Date
Nom
Signature

Directeur de l’unité de recherche (2)

Avis
Date
Nom
Signature

Directeur de l’école doctorale (3)

Avis
Date
Nom
Signature

Président de l'université (4)

Nature
Date

Signature